孙向东医生的科普号

胃癌创新药靶点梳理|MSI篇根据GLOBOCAN2020年数据显示，胃癌在世界范围内发病率和死亡率分列第六位（约108.9万人/年）和第三位（约77万人/年）。其中，我国胃癌患者约占世界范围内的40-50%[1]（发病人数约48万人/年，死亡人数约37.4万人/年），且超过80%患者确诊时已处于相对晚期状态，临床中已无手术治疗机会，以放化疗、靶向治疗及免疫治疗为基础的综合治疗方案是这部分患者的主要治疗手段，大多数患者在现有治疗体系下预后较差，亟需进一步提高[2]。MSI-H（MicroSatelliteInstability-High，高频微卫星不稳定性）/dMMR（MisMatchRepair-deficient，错配修复蛋白缺失）已经成为胃癌精准治疗的重要靶点之一，相关靶向药物/免疫治疗药物的干预可有效改善这部分标志物阳性患者的预后。本文基于近期胃癌相关靶向药物/免疫药物的临床研究，求臻医学将系统性梳理 MSI-H/dMMR靶点在胃癌治疗中体现出的临床价值与潜力，旨在胃癌治疗中为读者提供更清晰的循证医学证据链，以期在临床中实现对胃癌患者的精准化全程管理。不可手术切除的晚期胃癌治疗中MSI-H的临床价值近年来，免疫治疗在胃癌领域中屡获进展，其分子标志物的研究也成为临床关注热点，在众多免疫治疗疗效预测的分子标志物中，微卫星不稳定性（MSI）的临床价值在胃癌的各项临床研究中表现稳定。KEYNOTE-158研究奠定了MSI-H这一分子标志物在晚期实体瘤免疫治疗中的临床地位，包括胃癌在内的多个癌种的MSI-H/dMMR患者被纳入KEYNOTE-158研究，其中无论入组患者数量还是帕博利珠单抗的临床疗效，胃癌患者均优于除结直肠癌、子宫内膜癌外的多数癌种[3]，正因如此，晚期胃癌患者的MSI状态一直被大家认为是免疫治疗重要的分子标志物。在该领域，我国创新药物企业也在逐步发力，基于一项国内II期临床研究KN035-CN006的结果，恩沃利单抗被推荐用于MSI-H/dMMR晚期胃癌患者的二线治疗，在该研究中，胃癌是除结直肠癌外入组患者最多的癌种，该研究中胃癌患者队列的ORR（OverallResponseRate，客观缓解率）可高达55.6%[4]。此外，基于ASTRUM-010研究，斯鲁利单抗成为首款获批的国产PD-1单抗，用于单药治疗经标准治疗失败后、不可切除、转移性高度微卫星不稳定型（MSI-H）实体瘤。除上述研究外，大量针对HER2+/HER2-胃癌患者展开的免疫治疗临床研究也将MSI作为重要标志物展开分析。下面主要梳理一下在这些研究中MSI表现出的在免疫治疗疗效预测方面的价值及其临床应用前景。HER2阴性胃癌患者人群胃癌是一种异质性很强的恶性肿瘤，这也给胃癌的临床治疗带来了巨大的挑战。HER2-人群中，MSI-H比例相对较高，在既往的研究中，晚期HER2-胃癌患者的MSI-H比例约为5-15%[5]。需要注意的是，本文所指HER2阴性人群包括IHC-人群及HER2低表达人群（IHC+/IHC2+且FISH-人群），对于HER2低表达人群（IHC+/IHC2+且FISH-人群）中MSI的分布特征及临床意义目前尚无相关研究，还有待进一步揭示。在针对HER2-患者开展的 KEYNOTE-062 研究中，帕博利珠单抗±化疗折戟于晚期胃癌的一线治疗，PD-L1CPS（CombinedPositiveScore，综合阳性评分）水平无法成为有效的疗效预测标志物，亚组分析中显示仅PD-L1CPS≥10亚组患者，帕博利珠单抗单药相较于化疗在OS方面体现出统计学差异[6]，显然，PD-L1CPS表达水平无法成为有效预测帕博利珠单抗一线治疗疗效的有效分子标志物。然而，在基于MSI状态的亚组分析中我们发现，MSI-H有成为该部分患者免疫治疗疗效预测标志物的潜力。帕博利珠单抗单药组与化疗组的比较结果显示，在MSI-H且PD-L1CPS≥1患者中，两组患者的中位OS分别为NR（NotReached，未达到）vs8.5个月，在MSI-H且PD-L1CPS≥10患者中，两组患者的中位OS（OverallSurvival，总生存期）分别为NRvs13.6个月。帕博利珠单抗联合化疗组与化疗组的比较结果显示，在MSI-H且PD-L1CPS≥1患者中，两组患者的中位OS分别为NRvs8.5个月。无论在帕博利珠单抗单药组中还是联合化疗组中，MSI-H亚型患者的生存期均得到了显著延长。KEYNOTE-062 研究显示TMB（TumorMutationalBurden，肿瘤基因突变负荷）≥10mut/Mb患者，使用帕博利珠单抗单药或联合化疗相较于单纯化疗组，PFS（Progression-freeSurvival，无进展生存期）、OS等数据均有明显提升，而在TMB＜10mut/Mb患者中，帕博利珠单抗单药或联合化疗相较于单纯化疗未体现出统计学差异，TMB在预测晚期胃癌一线免疫治疗获益方面体现出了一定的临床价值。值得注意的是，将MSI-H患者剔除后发现，TMB≥10mut/Mb患者中帕博利珠单抗单药或联合化疗相较于单纯化疗组，其获益趋势相较于所有TMB≥10mut/Mb患者明显缩小，提示在预测晚期胃癌一线免疫治疗获益方面，MSI可能是更优于TMB的分子标志物。KEYNOTE-059、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062三个帕博利珠单抗在晚期胃癌中的研究并未改变HER2-患者免疫治疗的格局，但有研究者基于这三个研究中的MSI-H亚组人群进行了回顾分析，系统分析了MSI-H对帕博利珠单抗应用于晚期胃癌治疗的预测价值[7]。ORR方面，KEYNOTE-059单臂研究中总人群ORR仅为11.6%，MSI-H患者为57.1%；KEYNOTE-061总人群中帕博利珠单抗组为11.1%，与化疗组的12.5%相当，MSI-H患者中帕博利珠单抗组为46.7%，显著优于化疗组人群的16.7%；KEYNOTE-062总人群中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组ORR分别为14.8%、48.6%、37.2%，相较于化疗，免疫治疗未体现出优势，MSI-H患者中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组ORR分别为57.1%、64.7%、36.8%，免疫单药或免疫联合化疗相较于单纯化疗ORR有明显提升。在其他疗效预测指标方面，如PFS、OS、DOR、DCR的对比中同样能够发现，MSI-H患者群体相较于总患者群体，帕博利珠单抗组或帕博利珠单抗联合化疗组均有显著提升，而化疗组疗效则与MSI状态未观察到明确相关性。在中位OS数据方面，KEYNOTE-061总人群中帕博利珠单抗组为6.7个月，与化疗组的8.3个月相当，MSI-H患者中帕博利珠单抗组为NR（5.6-NR），显著优于化疗组人群8.1个月（2.0-16.7）。KEYNOTE-062总人群中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组中位OS分别为10.6个月、12.5个月、11.1个月，相较于化疗，免疫治疗未体现出优势，MSI-H患者中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组中位OS分别为NR（10.7-NR）、NR（3.6-NR）、8.5个月（5.3-20.8），免疫单药或免疫联合化疗相较于单纯化疗中位OS有明显提升。HER2阳性患者人群在HER2阳性晚期胃癌患者中，MSI-H出现的频率极低。HER2阳性通常与微卫星稳定状态及TMB-L相关，既往的研究报道中，HER2阳性群体中MSI-H比例通常不足1%。尽管HER2阳性人群更易出现MSS或TMB-L，但 KEYNOTE-811研究同样在免疫治疗方面给了我们很大的信心，该研究中期结果显示，在ORR、DCR等观察终点方面均取得了令人欣喜的成绩，尤其是在PD-L1CPS≥1的患者群体中获益更明显，但入组的434例患者中，MSI-H状态患者仅为3例，比例仅为0.7%[8]。因此，受限于阳性比例过低等因素，HER2阳性人群中MSI-H的临床价值并不成熟，对于HER2阳性人群，PD-L1表达水平可能是更具临床意义的生物标志物。基于上述的相关研究结果，2022胃癌CSCO指南已经形成HER2阳性、HER2阴性、MSI-H/dMMR三大模块。在晚期患者，尤其是HER2阴性晚期患者的临床治疗中，MSI-H这一标志物将扮演更加重要的角色，但在HER2低表达这一特殊亚型患者群体中，MSI-H的分布特征及临床意义则有待进一步明确。胃癌围手术期治疗中MSI-H的临床价值随着免疫治疗在胃癌晚期治疗中取得成功，其临床阵线也逐渐前移，胃癌围手术期免疫治疗研究广泛开展，在相关研究中MSI-H已体现出一定的免疫治疗疗效预测价值。DANTE研究（登记号：NCT03421288）是一项来自于德国及瑞士的研究者发起的临床研究，共入组295例可切除的胃/胃食管结合部腺癌患者。研究者对入组患者在术前和术后行阿替利珠单抗联合FLOT方案治疗，并在随后进行了阿替利珠单抗的维持治疗，取得了预期的效果。基于DANTE研究分析发现，在FLOT方案基础上加入PD-L1抗体阿替利珠单抗对入组患者进行围手术期治疗，使得患者在肿瘤退缩、降期等指标中均取得了令人欣喜的效果。其中最大的亮点，就是在PD-L1CPS高表达人群及MSI-H人群中，阿替利珠单抗+FLOT方案获得了更好的疗效，尤其是在MSI-H患者中，取得了最佳疗效[9]。另一项纳武利尤单抗新辅助治疗可切除胃癌的I期临床研究显示，MSI-H可以很好帮助临床筛选新辅助免疫治疗的优势人群。该研究共招募31例胃癌患者，其中MSI-H7例，MSI-L4例、MSS20例，在全部入组的31例患者接受纳武利尤单抗新辅助治疗后，5例患者出现MRP（MajorPathologicalResponse，主要病理缓解）（16.1%，5/31），其中有4例发生在MSI-H患者中（57.1%，4/7），1例患者出现pCR（PathologicalCompleteResponse，病理完全缓解），发生在MSI-H患者中。通过该研究分析发现，MPR或pCR均主要发生在MSI-H患者中，微卫星状态有望成为纳武利尤单抗新辅助治疗疗效预测的重要标志物。近年来，多项胃癌围手术期免疫治疗的研究结果陆续公布，从数据上来看，相较于MSS/MSI-L的患者，MSI-H的患者在MPR等方面体现出了一定的优势，但其距离成熟应用于临床还有一定的差距，还需更多的临床数据予以支持。虽然无论在晚期胃癌的临床应用中，还是在围手术期胃癌治疗的探索中，MSI-H都表现出了极佳的优势人群筛选能力，但其检测的方法及准确性仍有待进一步提升。MSI-H与MMR蛋白免疫组化的一致性一直是临床关注的热点，尽管检测方法不断完善优化，仍存在10%左右的不一致比例，虽然其中一部分不一致现象可以被MLH1甲基化、MMR蛋白功能代偿等原因解释，但检测方法造成的差异仍然存在，还需要进一步提升检测准确性。另外，由于晚期患者的肿瘤组织可及性较差，基于ctDNA的bMSI一直以来也是晚期患者更为关注的标志物，虽然在一部分地区已开始在临床中尝试bMSI的检测及应用，但目前尚缺乏大样本的研究证实其临床性能。小结总体来说，胃癌是一种异质性很强的恶性肿瘤，MSI-H患者是其中一类非常重要的患者群体，这部分患者与免疫治疗的密切相关性在大量研究中也均有报道。目前，微卫星状态在晚期胃癌的治疗中已成熟应用于临床，在诸多HER2阴性患者的临床研究中，也体现出了其与免疫治疗的高度相关性，但对于HER2低表达人群中微卫星状态的临床意义还有待进一步揭示；在HER2阳性患者中，由于MSI-H比例过低，还需要更大样本的临床研究进一步明确其临床价值。对于胃癌围手术期的免疫治疗，MSI-H的患者体现出了在MPR、pCR等方面的获益，有成为该部分人群免疫治疗疗效预测标志物的潜力，但MPR、pCR等数据能否转化为长期生存数据的获益，还有待相关研究结果进一步公布。整体来说，MSI已经成为胃癌免疫治疗最可靠的生物标志物之一，但在目前临床实践中更多依靠免疫组化对MMR蛋白进行相关检测，MSI检测并未完全普及，这导致临床实际工作中MSI-H/dMMR比例比真实数据偏低，并导致一部分免疫治疗潜在获益人群错失用药机会。相信随着相关临床研究的深入，随着检测技术的进一步优化升级以及临床对这一标志物认知的进一步加深，微卫星状态可以在胃癌的免疫治疗疗效预测方面扮演更加成熟、更加重要的角色，帮助临床更好的对这部分患者做出精准决策。

导语影像学检查是诊断疾病的重要诊疗手段。不少哺乳期妈妈生病后，可能会遇到做增强CT或增强MRI检查。出于对宝宝安全的考虑，不少妈妈会担心，使用造影剂是否会影响哺乳？对于哺乳期妈妈来说，绝大部分造影剂都是安全的。做CT、MRI检查用的造影剂一般是碘化造影剂、钆造影剂。碘化造影剂多数静脉内碘化造影剂呈高度蛋白结合性，且可从母体循环中迅速清除(半衰期<60分钟)，其在母乳中的含量很低。而且，造影剂的口服生物利用度很低，因此胎儿吸收的碘量极少。据估计，哺乳婴儿吸收的碘化造影剂小于母体剂量的0.01%。钆造影剂在人母乳中的含量非常低，且婴儿肠道不能充分吸收；目前未报道母乳喂养对婴儿具有不良影响。据估计，哺乳婴儿吸收的钆造影剂的剂量小于母体剂量的0.0004%。综上，美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology,ACR)针对哺乳期女性应用造影剂的声明中，得出的结论认为，女性在接受造影剂后进行母乳喂养是安全的。由此看来，使用造影剂后，不需要中断哺乳。建议如果需要做CT/MRI增强的哺乳期宝妈担心造影剂理论上的不良反应，或者宝宝存在过敏风险，宝妈们可在应用造影剂前泵取乳汁，并将影像学检查后24小时内的乳汁挤出丢弃，这也是多数造影剂生厂商在其说明书中建议的。

疝的定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位即称之为疝。 腹腔和腹腔脏器，就像一对小夫妻 腹腔=老婆，肠管=老公老公出轨， 跑到小三家里去了，这就是腹股沟疝 腹股沟疝的病因 1.腹壁强度降低（老婆看管不严，老公出轨） 2.腹腔内压力增高（老公受不了窝囊气） 腹股沟疝临床分型 易复性疝（在小三家进出自如） 难复性疝（与小三粘在一起，不回家） 嵌顿疝（尴尬疝，被堵在小三家） 绞窄性疝（出现官司了，肠管坏死了） 真是劈腿需谨慎，生命价更高 万恶淫为首，勿以疝小而不为 开刀与腹腔镜手术的优劣

寒暑假来了，很多家长在思量，儿子包皮有点长，要不要割，是不是夏天割好一点?到底几岁割最好呢？今天我为大家详细介绍。 包皮过长和包茎是两码事 “包皮过长”：是指龟头完全被包皮包裹，但能上翻露出尿道口和阴茎头。是一种先天性发育异常。 “包茎”：是指包皮口狭窄或者包皮与龟头粘连，不能上翻显露龟头。 包皮过长或包茎，一定要手术吗？ 包皮是不是要切除，需要根据具体情况，如是否经常发生感染、能否轻易上翻等，进行评估后再做决定。 新生的男宝宝几乎百分之百是包茎（生理性包茎），包皮比阴茎相对长，包皮和龟头部有上皮粘连，包皮不能上翻显露龟头。但随着成长发育，包皮会逐渐和阴茎头分离，狭窄的包皮口可扩张开，包皮能翻起来，特别是进入青春发育期后，阴茎长大而包皮后缩，龟头就可露出来。 所以，5岁以内生理性包茎的孩子如果无包皮感染以及排尿困难等症状，无需治疗。父母可坚持每天沐浴时将其包皮温柔渐进地上翻，露出阴茎头后进行清洗，涂抗生素药膏后将包皮复原。切忌一下用力外翻。 哪种情况要做手术？ 当存在以下情况时，家长需要和医生商讨是否为孩子做手术： ①5岁以上男孩，包皮口仍狭窄不能上翻者； ②反复发生包皮龟头炎； ③发复发生尿路感染； ④发生过包皮嵌顿。 哪种手术方式更适用于儿童？ 目前临床使用的包皮手术方式中，包皮环切套扎术手术时间短（3～5分钟）、出血量少、切口整齐、并发症少、护理简单、恢复较快、患儿痛苦较小，手术不熟季节影响，术后第二天即可上学工作，是最适合儿童的手术方式。 手术后如何护理？ ①术后当日起每天用稀释的碘伏泡洗伤口（1份碘伏加4～5份凉开水稀释），每次约3～5分钟，药水必须覆盖整个内环（伤口在内环后面），每天2～3次，泡完后用电吹风吹干，保持伤口干燥。 ②术后衣着宽松裤子，减少伤口摩擦疼痛；带环期间勿久坐、久站，减少剧烈活动。 ③术后第2天即可淋浴，沐浴后须用稀释碘伏泡洗伤口并吹干。 ④包茎患者多伴有粘连，分离粘连过程会造成包皮或龟头部分损伤，愈合过程中可能会出现较多的分泌物，故术后数天内龟头及包皮上会覆盖一层黄色分泌物，会慢慢变成结痂，此为正常现象。 ⑤术后需带环8～10天，视伤口情况来医院进行拆坏。拆环当日在离家前或拆环前用稀释碘伏泡洗伤口10～15分钟，消除手术部位和内环间的粘连，以减轻拆环时疼痛。拆环后仍需注意伤口护理，每日用棉签粘碘伏擦拭2次即可，直至伤口完全愈合。 ⑥术后配合使用消炎药，可减少术后感染和疼痛。 术后水肿怎么办？ 术后水肿往往是让家长们担心和纠结的一个问题。是为什么呢？ 手术会破坏原有的淋巴循环和微循环，淋巴循环和微循环的破坏会导致大量淋巴液、组织液渗透到包皮内出现淤积、水肿现象。因此术后都会出现不同程度的水肿。 水肿程度和恢复时间与患儿自身的淋巴循环和微循环的再造能力有关。可每天用高渗盐水浸泡（15～30克食盐加入150毫升温开水制成）10～20分钟，可促进消肿。 一般水肿周期是2～3周。少数患儿水肿时间稍长。

优甲乐或雷替斯，学名叫左甲状腺素片。提到优甲乐或雷替斯，想必你一定关心如下问题： 一、我是该吃优甲乐或者雷替斯的人吗？ 下面这些情况应该吃。 1. 各种原因的甲状腺功能减低的替代治疗 2. 甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发 3. 治疗甲状腺功能正常的良性甲状腺肿 4. 抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗 5. 甲状腺癌术后抑制性治疗 6. 甲状腺功能抑制实验（医生诊治疾病时使用） 二、如果需要服用，优甲乐或雷替斯什么时间吃？ 一般选择清晨早餐前30分钟，空腹将一日剂量一次性用适当液体送服。这样容易让患者养成按时吃药的习惯，避免漏服导致甲功波动。婴幼儿应在每日首餐前至少30分钟服用本品的全剂量，可用适当的水将片剂捣碎制成混悬液，再将混悬液用适当的液体送服。需要提醒的是：偶尔忘记了一天没有吃，也不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量。 三、优甲乐和雷替斯每次吃多少？该吃多长时间？ 医生会根据你的临床诊断给出适合你的初始剂量并嘱咐复查时间。至于疗程，因病情和病人具体情况而有所不同，应认真遵从医嘱。当感觉自己的药效似乎不合适的时候，建议患友到医院复查甲功或其它必要检查，尤其是自身有心血管疾病或其他病史的患者。具体的剂量和疗程一定要具体情况具体分析，遵医嘱很重要。 四、服用优甲乐或雷替斯后什么时间复查? 一般在术后第4-6周复查第一次甲功。在术后一年内一般3-6个月复查一次，手术一年后可6个月复查一次。需要注意的是，只要服药剂量发生变动，均需4-6周后复查甲功。复查的时间是从开始服用优甲乐或雷替斯计算的。复查当天的优甲乐或雷替斯到底吃还是不吃去采血？吃或者不吃均可，我建议正常吃，尽量少喝水就好了，通常对T3、T4结果影响不大，但TSH会更一致些。 五、服用优甲乐或雷替斯可能会有哪些不良反应？ 大多数情况下使用优甲乐或雷替斯是安全的。服用期间可能出现的不良反应主要是过度治疗引起的甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、坐立不安、失眠、体重下降，所以要遵医嘱服用适当的剂量。优甲乐和雷替斯的成分有一点不同，对乳糖不耐受的病人推荐使用雷替斯更好。 六、吃优甲乐或雷替斯饮食需要忌口吗？ 一般来说无需特别忌口。但尽量避开与豆制品和钙片同服，如黄豆、黑豆和它们的制品如：豆浆、豆腐等，最好错开1-2小时服用。 七、特殊人群应该如何服用优甲乐或雷替斯? 1. 孕妇及哺乳期妇女：在孕妇中进行的研究发现推荐剂量下不会导致致畸性，但是妊娠的妇女过度使用可能对胎儿或胎儿出生后发育产生不良反应。同样，推荐治疗剂量下，在哺乳时分泌到乳汁中的甲状腺激素不足以影响胎儿的甲功。 2. 儿童和老年人由于生理情况的特殊性，应该经医生的专业考量后给出药物剂量及服用疗程。 3. 对于甲状腺全切的患者，如术后需做放射性核素（131I）治疗，可以选择术后不服或者停服左甲状腺素（至少三周），以免影响治疗效果。 八、市面上买不到优甲乐或雷替斯怎么办？ 优甲乐或雷替斯通用名称为：左甲状腺素钠片。市面上还有其他替代品，如加衡等。唯一需要注意的是：多数医生开药时习惯了医嘱剂量直接写成了一片或者两片，这时的剂量是按每片50微克计算的，但并非所有的产品剂量都是50微克，有时是每片100微克，所以一定要仔细阅读药物说明书并询问医生。 九、优甲乐或雷替斯与哪些药物有相互作用？ 1. 抗糖尿病的药物：左甲状腺素可能降低该类药物的降糖效果。所以，开始甲状腺素治疗时，应经常检测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗糖尿病药物的剂量。 2. 抗凝药物：甲状腺素能增加抗凝药物的作用，从而导致出血事件的风险增加。因此，应该定期监测凝血指标，必要时调整抗凝药的剂量。 3. 服用避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加。 4. 抗酸药 ：甲状腺素一般在小肠吸收，所以胃内的PH影响其吸收 。 十、哪些患者不能服用优甲乐或雷替斯？ 1. 对本品的辅料过敏的患者。 2. 未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全和甲状腺功能亢进。 3. 急性心肌梗死、急性心肌炎。 最后需注意，优甲乐或雷替斯不适用于减肥。甲状腺功能正常的患者服用生理剂量不会引起体重减轻，服用超生理剂量则会引起严重的甚至危及生命的不良反应。同样，也不用于治疗男性和女性的不育症，除非不育症是甲状腺功能减低引起的。 以上是服用优甲乐或者雷替斯常见的问题，看完这些，想想你的优甲乐和雷替斯吃对了吗？

2017-03-27 郑朝辉 胃肠肿瘤外科 《腹腔镜胃肠手术笔记》连载018 作者|郑朝辉，福建医科大学附属协和医院胃外科。 目前腹腔镜技术在胃癌中的运用已经越来越广泛[1-3]，该手术要求进行胃周间隙的多方位、多层次解剖分离，其淋巴结清扫范围较广，手术操作复杂，需要良好的团队配合。完成一台高质量的腹腔镜胃癌手术，不仅需要遵循胃癌根治手术的原则，还应具有较好的手术流畅性，术中出血少，手术时间短。尤其是腹腔镜胃癌手术开展的早期，要实现以上要求较为困难，甚至有学者因此放弃了腹腔镜手术的开展。一个稳定的团队对克服学习曲线早期的困难至关重要，而一个合格的助手是这个团队中不可或缺的一环。但要如何当好一个腹腔镜胃癌手术的助手呢？这方面没有太多可参考的书籍及教材，只能自己去体会。本文结合我科同一团队超过2 500例腹腔镜胃癌手术的配合经验和相关文献，就腹腔镜胃癌根治术中助手的配合技巧作一论述。 1 助手的基本要求 首先，要想成为一名合格的腹腔镜胃癌根治术的助手，有几个基本要求： 1)需要有一定的开腹胃癌手术的经验，熟练掌握胃周血管及筋膜解剖，并进一步认识腹腔镜二维放大视觉下的精细解剖； 2)要熟悉主刀的手术步骤和习惯，争取做到与主刀手术思维一致，形成默契配合； 3)要对腹腔镜的设备及器械的各项功能和使用方法了如指掌，能做到灵活使用。 做好这些准备是当一个助手的前提条件，只有掌握这些基本知识才能做好配合主刀的工作。 2 助手的职责和禁区 2.1 助手的职责和分型 做一名好助手，明确自己的手术职责很重要。腹腔镜胃癌手术团队中助手的首要职责就是要做好手术野的显露，这是最基本也是最重要的。良好的牵拉暴露除了能较好的显露手术区域外，还应能够保持手术操作部分适度的张力以利主刀分离。 仅能做到良好显露的助手我们称为支架型助手；如果能在做好显露的同时，能够主动地去协助主刀解剖和分离组织间隙，积极参与手术的进程，尤其是出血和误损伤等应急情况的处理，我们把这类型的助手称之为功能型助手。 助手还有保护正常器官和组织的职责，特别是主刀使用血管夹或用超声刀进行切割分离的时候，要注意保护后方的正常组织(如图1-图2)。 图1 主刀上血管夹时助手对后方十二指肠的保护 图2 主刀超声刀切割血管时助手对后方组织的保护 2.2 助手的禁区 对于助手来说，以下几种情形是需要尽量避免发生的： 1)要有明确的自我定位，做好本职工作，不要越俎代庖，没有一个主刀会喜欢一个在台上指手画脚的助手。 2)勿在术中频繁更换手术器械和牵拉的位置，影响手术的连续性，浪费手术时间且增加了术中出血的风险。 3)在没有把握或无法明确牵拉部位的组织时，应避免盲目暴力牵拉，以免引起出血和器官损伤，尤其是在脾门区淋巴结清扫过程中，脾脏常和网膜等组织发生粘连，牵拉过程中很容易导致脾包膜撕裂出血[4]。 3 助手双手器械的分工和合作 腹腔镜胃癌根治术中我们常采用五孔法置入Trocar，助手位于患者右侧，其左、右手分别持一把器械进入腹腔[5](如图3)。通常情况下助手左手持抓持面较大的无创肠钳向上做主牵拉，右手持精细的胃钳进行局部小牵拉和分离。 图3 助手的手术站位，Trocar分布和左右手器械的分工 3.1 左手的操作技巧 我们要求助手应尽量实现仅用左手的一把肠钳就能完成向上的主牵拉，并能提供良好的视野和适当的张力，以利于解放助手右手的胃钳来协助主刀进行分离和清扫等精细的操作。 为实现仅用左手肠钳完成良好的牵引暴露，在腹腔镜胃癌淋巴结清扫的不同阶段我们推荐不同的牵拉位置，供初学者参考。 1)在分离大网膜和横结肠系膜前叶时，助手双手钳平行向上牵拉大网膜，与主刀的抓持横结肠的左手钳形成三角牵拉(如图4)，注意张力要适度； 图4 助手双手钳均向上牵拉大网膜 2)在清扫幽门下区域淋巴结时，助手左手肠钳牵拉位置在胃窦后壁(如图5)，如果该区域有肿瘤不利于牵拉时可用挑的办法挑起整个胃窦部(如图6)； 图5 助手左手肠钳牵拉胃窦后壁暴露幽门下区 图6 进展期肿瘤累及胃窦后壁左手钳挑起胃窦后壁以显露幽门下区 3)清扫胰腺上缘区域淋巴结时，助手左手钳加持胃胰皱襞(如图7)，如该区域有肿瘤或肿大淋巴结不利于钳子夹持时，可不必夹紧，张开钳口，把胃胰皱襞或胃体小弯向上托起即可(如图8)； 图7 左手肠钳牵拉胃胰皱襞暴露胰腺上缘区域 图8 进展期肿瘤累及胃胰皱襞左手张钳托起胃体肿瘤部分以显露胰腺上区域 4)清扫幽门上区域淋巴结时，则是挑起胃窦后壁向前外侧牵拉(如图9)； 图9 助手左手肠钳向外上方挑起胃窦部暴露幽门上区域 5)分离肝胃韧带时，助手左手钳沿肝胃韧带肝脏侧附着沿挑起左肝外叶(如图10)； 图10 助手左手肠钳挑起左肝外叶暴露左肝下区域 6)在清扫脾门前方淋巴结时，助手左手肠钳主要牵拉的是胃体后壁(如图11)，并根据手术的进程转向胃底后壁； 图11 助手左手肠钳牵拉胃底后壁暴露脾胃韧带 7)在清扫脾门后方淋巴结时，主要钳夹的是脾蒂血管(如图12)，注意这个操作风险比较大，需要无损伤钳及熟练的助手施行，否则将导致脾门大出血。 图12 助手左手肠钳牵拉脾门血管暴露脾门后方区域 按上述推荐位置进行牵拉，大多数助手能够做到左手单手即完成暴露，右手即可协助主刀完成精细操作，如此可大大提高手术效率，加快手术进程。 3.2 右手的操作技巧 助手右手的精细操作主要是为淋巴结清扫提供良好的局部张力，显露清晰的解剖间隙，以利于主刀分离清扫。右手器械的使用应根据局部的解剖情况，采用不同的手法，如拉、挑、含、顶等(如图13)。所有的动作应轻巧，切忌使用暴力。以免损伤血管引起出血，或是损伤淋巴结导致潜在的肿瘤播散。 图13 助手右手胃钳的灵活使用(A)拉；(B)提；(C)顶；(D)含 3.3 双手的合作 病人情况千变万化，助手两只手的分工也并非一成不变，有时为了做到最佳的术野显露，助手可能需要使用左右手的器械共同实现，如在胰腺上缘区域淋巴结清扫起始阶段，助手左手肠钳向上牵拉胃胰皱襞，右手胃钳可向外侧推开十二指肠，将胰腺上缘区域完全展开，以利于手术的施行(如图14)。 图14 助手的双手配合才能做到术野的最佳显露 4 助手需灵活使用吸引器 众所周知，腹腔镜胃癌根治术中，保持清晰洁净的手术野可以最大程度的避免由于视野不清导致的误损伤和出血。要达到这个目的，助手掌握吸引器很关键，对保持良好的手术视野具有重要作用，其不仅可以吸净超声刀产生的气雾，清理手术创面渗血、渗液，而且可以吸走脱落的钛夹或是散落的吻合钉以保持干净的术野。这样主刀就不需要更换器械，保证手术的效率和连贯性。 通常采用小流量、间断的吸引模式，即可保持创面清洁，又能够维持腹腔气腹压力。此外，吸引器还可以实现牵拉暴露(如图15)，钝性分离(如图16)，或是像剥离子一样协助分离血管表面的淋巴结(如图17)，除不能钳夹以外，吸引器在有经验的助手中可以实现胃钳的大多数功能。灵活应用吸引器的各种功能，可以避免在出血或渗出多的情况下频繁更换手术器械，影响手术视野和操作。 图15 吸引器使用方法之牵拉暴露 图16 吸引器使用方法之钝性分离 图17 吸引器使用方法之血管剥离 5 术中出血情况下助手的配合要点 术中出血是外科手术中无法完全避免的，由于缺乏开放手术中手的直接压迫作用和大量的止血器材的运用，腹腔镜胃癌根治术中出血的处理是腹腔镜手术的难点之一。助手的合理协助是腹腔镜下迅速有效止血成功的重要条件，掌握“控制-暴露-止血”这个三部曲。 遇到出血，要沉着冷静，通常情况下助手左手继续维持良好的牵拉暴露，右手则应协助术者迅速而有效的控制出血点，切忌盲目钳夹出血部位，以免更多的血液污染术野；而后助手右手迅速更换成吸引器，采用小流量、间断吸引的模式吸净局部血液，暴露好出血部位；在主刀更换器械止血的间隙期，助手可利用吸引器压迫控制出血，在止血器械临近出血点时才适度放松，让主刀看清出血点，准确有效地止血。寻找到出血部位并予相应处理是腹腔镜下止血的关键，若助手能做好出血部位的暴露，则能显著的提高止血效率[6]。 6 坚持不懈，总结提高 腹腔镜胃癌根治术操作难度较大，学习掌握此项技术存在明显的学习曲线的规律[7-8]。而助手的成长同样也需要经过一定的学习曲线过程才能熟练掌握，其与主刀的默契配合也需要一定的时间积累。在腹腔镜技术开展的早期，需要助手不屈的坚持，不断的总结、实践、再总结，在学习中成长，在成长中失败，在失败中提高，争取尽早的度过学习曲线。而作为主刀则需要多给助手一些支持及鼓励，假以时日他就将成为最适合您的助手。 总之，一台高质量的腹腔镜胃癌根治术不仅仅是主刀医师腹腔镜手术技巧的体现，更是手术团队密切配合的结果。要实现支架型助手向功能型助手的转换，不仅需要助手熟识胃周解剖和胃癌根治术的手术流程，保持与主刀一致的手术思维，而且应明确助手职责，在做好良好显露的同时熟练掌握腹腔镜下各种器械的功能和使用，协助主刀较好较快的完成手术操作。

随着甲状腺结节发病率的日益增高，接受甲状腺切除手术的患者也越来越多。由于许多医生对疾病的认识不足，导致患者不能得到与疾病相对应的正确治疗，即治疗不足与治疗过度。尽管国内外已有相关指南作为指导和规范，但在实际临床工作中上述情况仍时有发生，目前已引起了医务界和全社会的广泛关注。 治疗不足是指诊疗过程及结果没有达到目前诊疗规范的基本要求。治疗过度是指由医疗机构提供的超出个体和社会需求的医疗服务。其发生原因与医生自身原因、患者主观原因及社会因素等密切相关。治疗不足与治疗过度都会给患者造成身体及心理的巨大伤害。治疗不足与治疗过度的概念具有明确的时间性，可随着医学的发展而变化，与对疾病认识的不断深化有关。 因此在多数情况下治疗不足或过度并不代表治疗上的失误，也不能归结为医疗差错和事故。治疗不足与治疗过度同样存在着地域差异，如在甲状腺微小癌的治疗及TC手术切除范围等方面，我国与欧洲及美国都有一定的区别。哪一种更科学、更合理则需大量的流行病学资料及临床循证医学资料来完善和支持。 因此，如何认识甲状腺结节的规范化诊疗与临床指南显得尤为重要。本文将结合当下国内新版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称"指南"），深入讨论在外科治疗中的治疗不足与治疗过度问题。 未严格遵守甲状腺良性结节手术适应症 此类问题多见于治疗过度，在临床工作中并不少见。如本院门诊一位患者： 女，72岁，冠心病病史10年，糖尿病病史20年（伴视网膜病变）。彩超示：甲状腺右叶多发结节，较大约0.3 cm×0.2 cm，均是低至无回声，形态规则，界限清，内部及周边未探及血流信号。甲状腺左叶结节大小约1.5 cm×0.9 cm，等回声，似为多个融合而成，其内可见斑片样强回声，边界欠清，形态欠规则，内部及周边可见血流信号。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。TT3 1.48 nmol/L，TT4 63.70 nmol/L，FT3 4.40 pmol/L，FT4 13.80 pmol/L，TSH 1.222 mIu/L。 于当地医院行双侧甲状腺次全切除术，病理为双侧结节性甲状腺肿。术后患者出现甲状腺机能减退症状，口服优甲乐后出现心慌和心悸，无法坚持正常服用，致使患者术后甲状腺功能减退症状不能纠正，生活质量下降。 我国"指南"明确指出，出现下列情况的甲状腺良性结节可考虑手术治疗：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并TC高危因素。对无需手术的甲状腺良性结节患者可定期随访。 依据术前甲状腺超声征象，该患者甲状腺左叶结节不排除恶性可能。对此类患者，应在术前充分评估其良恶性，可行细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），若结节为良性，根据"指南"中甲状腺良性结节的手术适应证可定期随访，不需手术；若结节为恶性，应结合患者手术和麻醉的风险、伴发疾病、随访的便利、患者的意愿及术后依从性等因素与患者及家属进行良好的沟通，阐述手术的利与弊，制定个体化治疗方案。对老年患者还应注意长期服用优甲乐所产生的心脏毒性。 此外，对于2次甚至多次甲状腺术后的患者，再次手术会大大增加RLN及甲状旁腺的损伤几率，其中甲状旁腺的损伤更为常见。因此，对此类患者除关注上述问题外，还应在术前复查血钙及甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），充分评估甲状旁腺功能，深刻认识再次手术可能出现并发症的风险。 术中切除标本未行快速病理检查， 按照良性结节处理， 术后病理证实为TC， 手术范围不够 目前由于我国医疗资源分布不均，仍有一些基层医院无法进行术中快速冰冻切片检查，只靠医生的经验来判断甲状腺结节的良、恶性，这种方法主观性差，无科学性可言，往往给患者造成巨大的伤害。 本院于2013年收治了一位患者：女，30岁，7 d前在下级医院因双侧甲状腺多发结节行右叶次全切除术，左叶部分切除术，术中未行快速病理；术后病理：右侧甲状腺微小乳头状癌，左侧结节性甲状腺肿。为行2次手术转入本院，给予双侧甲状腺全切除术及右颈中央区淋巴结清扫术。术后病理：残余腺体内未发现癌细胞，右颈中央区淋巴结转移（1/6）。 "指南"指出，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。包括"指南"在内，其他很多学者也提出术中在有效保留甲状旁腺和RLN情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。根据ATA指南和欧洲共识，一侧为TC，当对侧甲状腺有结节或其他病变时，建议行双侧甲状腺全切术。分化型TC术中在有效保留甲状旁腺和RLN的情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。故该类型患者属于治疗不足。那么此类型的患者是否需进行2次手术呢？ "指南"指出：复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访；若首次手术方式为患侧腺叶部分切除术（仅保留少量非肿瘤腺体组织），如方便随访、患者依从性好，也可暂不手术，在TSH抑制治疗下密切随访，一旦发现异常，再次外科处理。也就是说，对危险度分层为中、高危的患者及残余较多非肿瘤腺体的患者才需行2次手术。而对再次手术时机的选择，"指南"建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后（3个月后）施行手术。术后10 d至3个月是术区炎症、水肿最为严重的时期，若此时行手术治疗可大大增加患者发生术后并发症的风险。 此外，对DTC术后的患者，除内分泌抑制治疗外，还应考虑是否具备131I治疗适应证。131I治疗是分化型TC术后治疗的重要手段之一。不仅可清除术后残留的甲状腺组织，还可清除无法切除的转移病灶。 "指南"建议除所有癌灶均

《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》发布已近10年，为进一步提高我国胃癌外科治疗水平，规范腹腔镜胃癌手术操作，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，对《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》进行修订，形成了《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）。 适应证和禁忌证 手术适应证 已被认可并应用于临床实践的手术适应证： （1）胃癌探查及分期。 （2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2 根治性切除术。 （3）胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期。 （4）晚期胃癌短路手术。 可作为临床探索性手术适应证： （1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。 （2）晚期胃癌姑息性胃切除术。 手术禁忌证 （1）肿瘤广泛浸润周围组织。 （2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。 （3）有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。 （4）凝血功能障碍。 （5）妊娠期患者。 （6）不能耐受CO2气腹。 手术设备与器械 常规设备与器械 （1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。 （2）常规器械：30°镜头、气腹针、5~12mm套管穿刺针（Trocar）、分离钳、无损伤胃肠抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋、荷包钳等。 特殊设备与器械 （1）特殊设备：超声刀、结扎束高能电刀、电凝器、手辅助器。 （2）特殊器械：各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。 手术方式与种类 手术方式 （1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切、淋巴结清扫、消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高。 （2）腹腔镜辅助胃癌根治术：又称小切口辅助手术，胃游离、淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。 （3）手辅助腹腔镜胃癌根治术：在腹腔镜手术操作过程中，经腹壁小切口将手伸入腹腔，进行辅助操作，完成手术。 手术种类 （1）腹腔镜远端胃切除术。 （2）腹腔镜全胃切除术。 （3）腹腔镜近端胃切除术。 （4）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。 （5）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。 （6）腹腔镜节段胃大部切除术。 （7）腹腔镜胃局部切除术。 （8）腹腔镜姑息性胃切除术。 （9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠造口营养管放置术等）。 手术基本原则 手术根治切除范围 手术根治切除范围遵循开腹手术的原则。无淋巴结转移的早期胃癌行D1或D1+胃切除术；早期胃癌伴区域淋巴结转移或局部进展期胃癌手术范围应包括切除≥2/3胃和D2淋巴结清扫。 胃切除范围：局限型胃癌胃切缘距肿瘤应＞3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应＞5cm。食管胃结合部癌食管切缘距肿瘤应＞3cm，切缘可疑时应行术中快速冷冻切片病理学检查。侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应＞3cm。早期胃癌患者具备条件时，可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。 胃周淋巴结清扫范围：应按胃癌分期方法的规定，清扫足够范围的淋巴结。（1）腹腔镜胃癌D0淋巴结清扫术。（2）腹腔镜胃癌D1淋巴结清扫术。（3）腹腔镜胃癌D1+淋巴结清扫术。（4）腹腔镜胃癌D2根治术。 原则上前两种淋巴结清扫范围主要适用于早期胃癌局限于黏膜内或黏膜下、无淋巴结转移者，或因高龄、全身伴发疾病不能难受长时间手术者。对进展期胃癌及侵犯黏膜下层伴淋巴结转移的早期胃癌，原则上应行D2淋巴结清扫术。对胃中上部癌是否行脾门淋巴结清扫，可参考以下原则： （1）胃小弯侧癌由于很少转移至脾门，在探查脾门淋巴结无肿大情况下，可不行脾门淋巴结清扫。 （2）胃上部大弯侧进展期癌，当第4sb组或第11d组淋巴结疑有转移或术中快速冷冻切片病理学检查结果显示有转移时，应考虑行第10组淋巴结清扫。不同部位胃癌淋巴结清扫范围参考日本第14版胃癌治疗规约：①全胃切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1 根治术；D1根治术清扫第1~7组淋巴结；D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、11p组淋巴结；D2 根治术在D1 根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结；侵犯食管的胃癌D1+根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结，D2 根治术应增加第19、20、110、111组淋巴结。②远端胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结；D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9组淋巴结；D2根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、11p、12a组淋巴结。③保留幽门的胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1、3、4sb、4d、6、7组淋巴结；D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9组淋巴结。④近端胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结；D1+根治术在D1 根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、11p组淋巴结；侵犯食管的胃癌D1+根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结。 无瘤操作原则 术中应先在血管根部结扎静脉、动脉，防止肿瘤经血循环播散，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中应操作轻柔，采用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤，避免淋巴结破损，防止肿瘤扩散和局部种植。对于浆膜层受侵犯者，可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。 肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉，部分早期胃癌定位困难，可采用术前钡剂造影检查、内镜下注射染料及术中胃镜等帮助定位。特别是全腹腔镜远端胃癌根治术胃的离断位置应准确测量。 中转开腹手术 腹腔镜手术过程中，出现以下情况应及时中转开腹：（1）术中发现肿瘤浸润周围组织，腹腔镜下切除困难。（2）术中发现淋巴结融合成团，腹腔镜下清扫困难。（3）不能明确肿瘤切缘或肿瘤切缘可疑阳性。（4）术中出血，腹腔镜下不能有效控制。 保护切口 标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤种植。 术毕腹腔冲洗 术毕应行腹腔冲洗，以尽量清除腹腔内游离肿瘤细胞。冲洗液量应＞3000mL，可选用蒸馏水5-氟尿嘧啶等。术中脱落细胞病理学检查阳性者，或腹膜转移者，可考虑选择体外热循环持续恒温体腔热灌注技术。 术前准备 （1）通过CT、EUS、钡剂造影等检查，明确肿瘤部位、范围、分期、有无食管及邻近组织侵犯。 （2）检查、了解腹腔、肝脏等远处转移情况和腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况。 （3）准确评估并合理处理可能影响手术的伴发疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。 （4）纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质、酸碱代谢平衡紊乱，改善患者营养状况。 （5）幽门梗阻者需术前洗胃，纠正低蛋白血症，以减轻水肿。 （6）术前1d进食流质食物，手术当日禁食，放置胃管，抽空胃内容物。 （7）预防性使用抗生素。 术后处理及手术并发症 术后处理 （1）密切观察患者生命体征、引流物性质和量。 （2）维持水、电解质、酸碱代谢平衡，给予抗生素防治感染。 （3）肛门排气后可进食流质食物，逐渐过渡至常规食物。 手术常见并发症及处理 腹腔镜胃癌根治术并发症包括腹腔镜手术特有并发症和胃手术相关并发症。 腹腔镜手术特有并发症： （1）气腹相关并发症：可能出现高碳酸血症或心肺功能异常。预防措施：术中严密监测气腹压力，观察Trocar位置，尽量避免出现广泛皮下气肿，术中保持良好的肌肉松弛度，尽量缩短手术时间。一旦出现上述情况应尽快结束手术，排除腹腔内残余CO2；并与麻醉医师沟通，适当增加潮气量。 （2）穿刺相关并发症：建立气腹或Trocar穿刺入腹腔时，可能损伤腹腔内血管及肠管。穿刺时提起腹壁并注意穿刺深度，无法确定的情况下，可采用开放法置入第1个Trocar。一旦发现损伤，应及时中转开腹，及时缝合修补损伤血管或肠管。 （3）Trocar疝：好发于老年腹壁薄弱患者。关闭＞10mm的Trocar孔时，应行全层缝合，不能仅缝合皮肤层，同时去除引起患者腹内压升高的因素。一旦发生Trocar疝，应手术修补腹壁缺损。 胃手术相关并发症： （1）腹腔内出血：是导致术中中转开腹及术后行再次手术的重要原因之一。术中选择正确的手术入路及解剖层面，术后密切观察腹腔引流管，必要时行中转开腹或再次手术。 （2）术中相邻脏器损伤：术中可能损伤肝脏、胰腺、脾脏、十二指肠结肠等。术者应熟悉胃周脏器解剖位置及结构，选择正确手术入路，沿正确手术平面进行分离，避免误伤。 （3）术中血管损伤：熟悉血管正常解剖位置和变异情况，显露正确手术平面，熟练使用各种电能量设备。一旦发现术中出血，术者应沉着冷静，团队密切配合，正确使用止血工具。 （4）吻合口出血：术中采用合适的切割闭合器和吻合器，吻合口加固缝合。一般术后吻合口出血经保守治疗能治愈；对较大出血，应再次行手术止血。 （5）吻合口漏：术中选用合适吻合方法和吻合器械，操作规范，确保吻合口良好的血供和无张力，及时纠正贫血及低蛋白血症。一旦发生吻合口漏应予通畅引流，必要时再次行手术治疗。 （6）十二指肠残端漏：避免十二指肠裸化时热损伤和离断时张力过大。一旦发生十二指肠残端漏，应行腹腔引流和肠外营养支持等保守治疗；若失败或合并其他并发症时，应行手术治疗。 （7）胰液漏和胰腺炎：术后胰液漏和胰腺炎偶有发生。发生后应予腹腔双套管冲洗引流及抑制胰腺外分泌，必要时行手术引流及灌洗。 （8）淋巴漏：术中根据具体情况，妥善处理淋巴管断端。发生淋巴漏，应予通畅引流、肠外营养或不含脂类的肠内营养支持治疗及维持水电解质代谢平衡。 （9）肠梗阻：包括输入襻和输出襻梗阻。多见于行BillrothⅡ式吻合术患者。术中应避免输入襻过长，操作应精细。肠梗阻保守治疗无效时，应及时行手术探查。 （10）术后胃瘫综合征：术中尽量保留神经功能，减少手术应激。一旦发生胃瘫综合征，应予禁食、胃肠减压及肠外营养或经通过吻合口的鼻空肠管行肠内营养支持等保守治疗。

什么样的胆结石不能保胆？什么样的胆囊息肉必须切除？很久以来，不断有读者在后台向刀先生提问，今天推送文章的观点来自中国抗癌协会专家共识。 关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括： 胆囊结石 胆囊腺瘤性息肉 胆管囊肿 胆管——胰管异常汇合畸形 长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 可能的危险因素包括： 胆囊腺肌症 吸烟 代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等 （胆囊结石癌变影像学检查资料） 那么，如果你已经具有上述危险因素，又该怎么办？ 请看《具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略》—— 一、胆囊结石 1有症状的胆囊结石 a）不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】； b）需要明确的是，部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊结石 具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】： a）单发结石，直径超过3cm； b）多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险； c）合并瓷化胆囊； d）合并糖尿病； e）影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变； f）影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变； g）直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。 3关于“保胆取石”争议的专家组共识 基于以下原因，专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。 a）胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 （胆囊结石癌变影像学检查资料） b）结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。 c）在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 d）胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。 二、胆囊息肉样病变 1有症状的胆囊息肉样病变 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊息肉样病变 具有以下情况者，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 a）合并胆囊结石 b）息肉最大直径超过10mm（CT或MRI检查） c）息肉基底部宽大 d）息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化 （胆囊结石癌变影像学检查资料） e）胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 3、无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术。 年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。 三、黄色肉芽肿性胆囊炎 建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织，强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。 四、瓷化胆囊 建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 五、胆胰管汇流异常 建议手术治疗，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。 六、先天性肝外胆管囊肿 建议手术治疗，切除胆管囊肿，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。